약혼해제로 인한 손해배상조정신청 신 청 인 문 O O(전화 : 000-0000) 19OO. O. O.생 (주민등록번호 : ) 등록기준지 OO시 OO구 OO로 12(OO동) 주 소 OO시 OO구 OO로 12(OO동)(우 : 000-000) 피신청인 신 O O(전화 : 000-0000) 19OO. O. O.생 (주민등록번호 : ) 등록기준지 OO시 OO구 OO로 23(OO동) 주 소 OO시 OO구 OO로 23(OO동)(우 : 000-000) 신 청 취 지 피신청인은 신청인에 대하여 20,000,000원을 지급한다. 라는 조정을 구합니다. 신 청 원 인 1. 신청인은 서울교육대학을 졸업하고 상문고등학교에서 교사로 근무하고 있을 때 같은 학교의 국어교사인 피신청인을 알게 되어 6개월간의 교제 끝에 결혼할 것을 합의하고 20OO. O. O. 신라회관에서 약혼식 올린 후 결혼일 만을 기다리고 있었습니다. 2. 피신청인은 2회에 걸쳐 결혼예정일을 변경하는 등 결혼 일을 차일피일 미루게 되었습니다. 이에 신청인이 이를 수상하게 생각하고 신청인이 수소문한 바에 의하면, 피신청인은 신청외 이OO 사이에 2살 된 딸이 있는 것을 알게 되었습니다. 3. 이에 신청인은 피신청인에게 약혼해제하는 의사표시를 명백히 하여 약혼을 해제하기에 이르렀는바, 피신청인으로부터 약혼비용 금 10,000,000원과 정신적 고통에 대한 위자료 금 10,000,000원을 배상받고자 이 신청에 이른 것입니다. 첨 부 서 류 1. 가족관계증명서1통 1. 주민등록등본1통 1. (약혼비용)영수증1통 1. 신청서 부본1통 20 . . . 신청인 문 O O (인) OO가정법원 귀중 | 
